ZIP, ZAC, ZV, etc… Le point sur les aides à l’installation par zone pour les médecins généralistes

Vous êtes médecin généraliste libéral, et comme un grand nombre de Français vous rêvez peut-être de vous installer dans un coin de nature préservée. Ou alors dans une de ces villes ou un de ces villages qui font le charme de l’Hexagone, à l’abri du tumulte des grandes métropoles. Pour ça, vous savez qu’il existe des dispositifs d’aides à l’installation des médecins réellement incitatifs. Mais à dire vrai, vous manquez de temps pour vous documenter sur la question. Ou bien tout simplement, vous êtes un peu perdu dans ce maelstrom administratif. Pas de panique, Laou est là pour vous guider.
Ci-après, une petite synthèse des aides à l’installation auxquelles vous pouvez prétendre…

Des aides à l’installation réparties par zones

Pour faire simple, les aides à l’installation sont réparties en trois catégories correspondant chacune à une zone prioritaire. Ces zones prioritaires sont catégorisées en fonction de la densité de population. Cette répartition en zones permet notamment de graduer le niveau d’aide qui peut alors être attribuée au médecin libéral candidat à l’installation en zone rurale. En résumé, c’est l’identification de ces zones qui va conditionner l’attribution d’aides financières pour favoriser l’installation de nouveaux médecins généraliste en zone rurale.

 

Des aides à l’installation qui proviennent soit de l’Assurance Maladie, soit de l’Agence Régionale de Santé, mais aussi d’exonérations fiscales accordées par l’État ou encore, d’aides spécifiques des collectivités locales. Ces zones sont déterminées par l’ARS, en tenant compte de leur niveau d’Accessibilité Potentielle Localisée (APL). Un indice de référence qui comptabilise l’activité moyenne de chaque praticien, à savoir le nombre de consultations et de visites effectuées sur l’année, ainsi que la consommation de soins par classe d’âge, couplé au temps d’accès au médecin généraliste. Cet indice APL s’exprime alors en nombre de consultations accessibles par an et par habitant.

Territoires fragiles pour l’accès aux médecins généralistes

L’indice APL, comment ça fonctionne concrètement ?

Calculé chaque année par le ministère des Solidarités et de la Santé , l’indicateur d’APL mesure l’offre disponible sur un territoire de vie santé, mettant ainsi en exergue l’existence de véritables déserts médicaux. Il prend en compte :

• le nombre de médecins généralistes jusqu’à 65 ans, ceci pour anticiper les futurs départs à la retraite ;
• l’activité de chaque praticien, sur la base du nombre total de ses consultations ou visites effectuées dans l’année ;
• le temps moyen d’accès aux soins ;
• le recours aux soins des habitants par classe d’âge.

Par convention, il est considéré que l’accessibilité devient problématique lorsque le nombre annuel de consultations et visites par habitant est inférieur à 2,5 actes. Exemple de lecture de l’indicateur : « compte tenu de la structure par âge de la population, les habitants de Bergerac (Nouvelle-Aquitaine) ont accès en moyenne à 2,99 consultations ou visites de médecine par an* ». * Source : Zonages médecins généralistes et « PTS » — Pôle ESE-AR — 01/03/2017

La classification par zone

• Les ZIP pour « Zone d’Intervention Prioritaire » sont conformes à leur dénomination.

Les ZIP représentent en effet les territoires les plus durement confrontés à une pénurie de médecins. Elles sont par conséquent éligibles à l’ensemble des aides de l’ARS et de l’Assurance Maladie.

Pour bien comprendre : une zone sera automatiquement classée ZIP (sélection nationale) si l’indicateur d’APL est inférieur à 2,5 consultations accessibles par an et par habitant. Les autres ZIP (sélection régionale) sont sélectionnées par les ARS au sein des territoires dont l’indicateur d’APL est compris entre 2,5 et 4 consultations par an et par habitant, à la discrétion des ARS.

• Les ZAC pour « Zones d’Action Complémentaires »

Il s’agit là de zones moins impactées par le manque de médecins généralistes, mais qui nécessitent des actions de prévention afin d’éviter que la situation ne se détériore.

Dans les ZAC, l’indicateur APL est compris entre 2,5 et 4 consultations par an et par habitant. Elles sont par conséquent susceptibles d’être déclarées ZIP, en fonction de l’évolution de la situation sur décision des ARS. Cette zone supplémentaire permet désormais à davantage de médecins d’être éligibles aux aides incitatives à l’installation. En effet, ces zones permettent également de bénéficier de certaines aides, mais dans une moindre mesure.

• Les ZV pour « Zones de Vigilance »

Vous aurez compris qu’il s’agit là de territoires pour lesquels l’accès aux soins n’est pas particulièrement préoccupant, mais qui requièrent néanmoins une surveillance pour contrôler leur évolution à moyen terme.

Ces ZV, où l’accessibilité reste supérieure à la moyenne nationale avec 4 consultations par an et par habitant ne sont pas éligibles aux aides à l’installation en médecine libérale.

Quelles aides pour l’installation en libéral ?

Chacune de ces trois zones définies par le ministère des Solidarités et de la Santé, selon une cartographie des bassins de vie définie par l’INSEE⁽¹⁾ et l’indicateur national développé par la DREES⁽²⁾ et l’IRDES⁽³⁾ — l’indicateur APL — ouvrent des droits à un programme d’aides à l’installation de médecins en zones sous dotées (aides forfaitaires à l’installation, contrat d’installation, exonérations fiscales, etc.) dont vous trouverez le détail par typologie de zone dans le tableau ci-après : ⁽¹⁾ Institut national de la statistique et des études économiques — ⁽²⁾ Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques — ⁽³⁾ Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé

 

Tableau des aides disponibles selon la classification du territoire

	ZIP	ZAC	ZV	Hors zone
Aides financées par l’assurance maladie
Contrats aide CAIM — COSCOM — COTRAM (1)	X
CSTM (2)		X	X	X
Aides financées par l’agence régionale de santé
Contrats aides CESP — PTMG — PTMA — PTMR — PIAS (3)	X	X
Praticien hospitalier en établissement public, en ESPIC ou dans un organisme mutualiste avec activité ambulatoire, en Centre de santé	X	X
Rémunération pour l’établissement de certificats de décès :
>> établis en journée	X	X
>> établis dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires	X	X	X	X
Financement d’équipement radiologie/traumatologie en cabinets de montagne	X	X	X	X
Dispositifs du Plan d’accès aux soins : financement de 10 000 € à 50000 € sur la mise en place et l’équipement de la structure MSP (4), CDS, CPTS	X	X	X	X
Exonération fiscale pour de la permanence des soins ambulatoires	X
Aides complémentaires du conseil régional	cf. dispositifs d’aides par région
Aides complémentaires des conseils départementaux	cf.  dispositifs d’aides par département
Aides complémentaires institutionnelles (FNADT – DETR (5))
(1) CAIM : contrat d’aide à l’installation des médecins / COSCOM : contrat de stabilisation et de coordination / COTRAM : contrat de transition pour les médecins — (2) CSTM : contrat de solidarité territorial médecin — (3) CESP : contrat d’engagement de service public / PTMG : praticien territorial de médecine générale / PTMA : praticien territorial de médecine ambulatoire / PTMR : praticien territorial de médecin remplaçant / PIAS : praticien isolé activité saisonnière — (4) MSP : maison santé pluriprofessionnelles / CDS : centre de santé / MCS : médecin correspondant du SAMU / ESP : équipe de soins primaire / CPTS : communauté professionnelle territoriale de santé — (5) FNADT : Fonds national d’aménagement et de développement du territoire / DTER : dotation d’équipement des territoires ruraux